1. 사건의 개요

병리과 전문의가 조직검사를 실시하고 작성한 병리검사판독보고서에는 ‘유두상 요로상피세포 암종’으로서 ‘비침윤성(비침범성)’을 가지고 있다고만 진단하였고 상피내암인지 여부는 전혀 기재되지 않았습니다. 임상의사 전문의는 비뇨기과전문의는 위 병리판독보고서를 확인한 후, 보험계약자(환자)의 병명을 ‘방광암’이라고 하여 C코드가 부여된 진단서 발급하였고, 보험계약자인 의뢰인은 위 C코드 방광암 진단서를 기초로 보험사에 암진단급여를 청구하였으나, 보험사에서는 “비침윤성 방광암은 암이 아니고, 상피내암(4차 한국표준질병사인분류에 따름)에 불과하다”면서 보험금지급거절함과 아울러 ‘암진단급여를 지급할 의무가 없다“면서 먼저 채무부존재확인소송제기하였습니다. 의뢰인은 1심에서 패소하였고 항소심을 법률사무소 예감에 의뢰하였습니다.

2. 법률사무소 예감의 조력

1심에서 패소하였기 때문에 항소심은 신중하게 대응해야 해습니다. 법률사무소 예감은, ’비침윤성‘ 암종이 상피내암에 해당하는지 암(종양)에 해당하는지에 관하여 의료전문가들 사이에서도 견해가 갈린다는 점, 병리학 전문의가 작성한 병리검사판독보고서에는 비침윤성이라고만 진단되어있을 뿐 명확하게 보험계약자에 대하여 ’상피내암‘이라고 진단하지 않았다. 그렇다면 임상의사인 비뇨기과의사가 방광암이라고 하여 C코드를 부여한 진단을 한 것을 두고, 병리전문의의 진단과 다른 진단을 한 것으로 볼 수 없고, 오히려 병리학전문의의 진단을 토대로 임상의사가 방광암이라는 암진단을 확정한 것으로 볼 수 밖에 없다는 점, 이렇게 해석하는 것이 다의적으로 해석될 여지가 있는 이 사건 보험약관 규정을 고객인 보험계약자에게 유리하게 해석하는 것이며, 타당하고 합리적인 해석이라는 점 등을 강력히 변론하였고, 항소심에서는 1심의 결과를 뒤집어 보험계약자인 의뢰인 전부승소판결을 선고하였고 그대로 확정되었습니다.

3. 관련법리

※ 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 2020다234545 판결 : 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정뿐만 아니라, 환자를 직접 대면하여 진단 및 치료를 하는 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 등을 토대로 진단을 하는 것도 포함한다(2017다268616 판결 등). 그러나 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 없이, 또는 병리검사 결과와 다르게 진단을 하는 것은 포함되지 않는다(2020다234538,234545 판결 등).

※ 대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 : 약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다