1. 사건의 개요

의뢰인 A는 2013년경 어머니 L을 피보험자로 하여, X보험회사와 "무배당 행복을 다주는 가족사랑보험 플러스" 계약을 체결한 보험계약자였습니다. 수년간 성실히 보험료를 납부하여 왔는데요, 그러던 2020. 10.30.경 피보험자인 어머니 L은 '거미막밑출혈(지주막하출혈)' 진단을 확정받았습니다. 이에 의뢰인 A는 X보험회사 및 2개의 다른 보험사에 뇌졸증진단비 보험금을 청구하였습니다. 다른 보험회사에서는 모두 자발적으로 보험금을 지급하여 주었으나 유독 X보험회사에서만은 보험금 지급을 거절하였습니다. 이에 의뢰인 A는 너무 억울하고 부당하다는 생각이 들었고, 법률사무소 예감에 "X보험회사로부터 뇌졸증진단비 보험금 2,000만원을 지급받을 수 있게 해 달라"며 소송을 의뢰해 주셨습니다.

2. 법률사무소 예감의 조력 

보험회사 X측의 주장의 요지는 아래와 같습니다.

1) 지주막하출혈(뇌출혈)은 자발성과 비자발성이 있다. 이 사건 보험금이 지급되는 뇌출혈은 자발성이어야 한다. 2) 피보험자 L은 거미막밑뇌출혈 진단을 받기 전에 허리 통증 때문에 정형외과에 방문하였고 정형외과에서 요추부신경차단술을 시행하였다. 요추부신경차단술을 실시한 직후 지주막하출혈이 발생하였는바, 결국 피보험자 L의 지주막하출혈(거미막밑출혈, 뇌출혈)은 요추부신경차단술 때문이라거나 그로 인한 합병증 때문이므로 '비자발성'에 해당한다. 3) 피보험자 L은 수년전부터 허리가 아파 허리관련한 병원, 한의원에서 지속적으로 치료를 받아 왔다. 보험회사 X는 피보험자 L의 진료기록을 대상으로 한 진료기록감정신청을, 의뢰인 A는 피보험자 L의 신체를 대상으로 한 신체감정신청을 각 신청하였고 재판부는 2개의 감정을 모두 채택하여 진행하였습니다. 진료기록감정결과 및 신체감정에서는 "피보험자 L의 뇌출혈은 자발성이 맞다. 허리에 실시한 요추부신경차단술과 뇌출혈은 관련이 없다."는 결과가 나왔습니다. 물론 피보험자 L의 건강보험 요양급여 기록에는 수년전부터 허리 치료를 위한 병원 방문 기록이 꾸준히 있기는 하였으나, 그것과 지주막하출혈 사이에 직접적인 관련성이 증명되지는 않은 것입니다.

심리가 거의 마무리될 무렵, 보험회사 X는 보험금 원금 2,000만원 전액에 법정이자까지를 조율해서 즉시 지급하고, 다만 소송비용 중 변호사선임비용 정도만은 양보하는 정도로 화해권고결정을 내려 줄 것을 제안하였고, 의뢰인 A도 그에 동의하여 사건은 마무리될 수 있었습니다. 보험금청구소송에서는 진료기록감정, 신체감정 등 절차가 수반되는 경우가 매우 많으며, 감정결과는 재판에 큰 영향을 끼치게 됩니다. 또한 보험금분쟁에는 보험약관의 해석에 대한 원칙이 아주 중요한 역할을 한다는 점도 유념하여야 합니다. 

3. 관련법리 

보험약관의 해석은 신의성실 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 규정취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 합니다​(대법원 1996. 06. 25. 선고 96다12009 판결, 대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다35226 판결 등 참조).